Tribunal Regional do Trabalho da 4ª Região

Auxílio doença é um benefício concedido àqueles segurados da previdência social que encontram-se incapacitados para o trabalho por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.

O que acontece que o termo, incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias, não parece tão simples quando temos que solicitar este “benefício” ao INSS. São inúmeros os casos em que o INSS nega o benefício e posteriormente o caso é revertido na esfera judicial, pior do que isso é quando o auxílio doença é negado e o segurado não faz nada, simplesmente aceita a resposta e “se arrasta” até o trabalho com medo de sofrer uma demissão, ou seja, consequência enorme.

Listamos, assim, 05 motivos que impedem de você receber o auxílio doença:

1. Equívoco na Perícia – é o mais recorrente;
2. Não ser segurado;
3. Doença Preexistente;
4. Falta de Carência;
5. Perda da qualidade de segurado;

Equívoco na Perícia

Não raras as vezes nos deparamos com equívocos ocorridos nas perícias médicas, e, o pior destes incidentes é quando não é reconhecido a incapacidade para o trabalho do segurado, mesmo quando este tem a doença e esta doença o incapacite efetivamente para o trabalho. Não entendemos o motivo de ocorrer fatídico caso, mas ocorre que o médico perito não tem especialidade sobre determinado assunto e infelizmente acaba por si considerando que aquela doença não é incapacitante, quando o é – fato que deve ser reparado com ação judicial solicitando que a autarquia ré (INSS) demonstre de forma irrefutável a especialidade do médico e as conclusões que o motivaram a alta médica, destacando os art. Abre em nova aba339 e 355 do CPC, onde:

Art. 339. Ninguém se exime do dever de colaborar com o Poder Judiciário para o descobrimento da verdade.

Art. 355. O juiz pode ordenar que a parte exiba documento ou coisa, que se ache em seu poder.

Não sendo apresentadas as provas e os laudos convincentes que motivaram a suspensão ou não concessão do benefício, o juiz determinará nova perícia com médico especialista e novo exame médico pericial deve ser realizado, e tenha certeza que em inúmeras vezes é convertido a situação.

Não ser Segurado

Para falar sobre o que é não ser segurado devemos entendermos o que é ser segurado. A Lei Abre em nova aba8213/91 art. 11, LeiAbre em nova aba8212/91 art. 12 c. C. Arts. 9º e 11º do Decreto Abre em nova aba3048/99 trouxe um rol detalhado de todas as pessoas que são consideradas seguradas para a Previdência Social, como visto local indicando quem é segurado não falta, mas para facilitar a leitura não traçaremos todos aqueles descritos no referidos artigos, preferimos simplificar e trazer o que nos diz Castro e Lazzari:

“é segurado da Previdência Social nos termos do art. 9º, e seus parágrafos do Decreto 3048/99, de forma compulsória, a pessoa física, que exerce atividade remunerada, efetiva ou eventual, de natureza urbana ou rural, com ou sem vínculo de emprego, a título precário ou não como aquele que a lei define como tal, observadas, quando for o caso, as exceções previstas no texto legal, ou exerceu alguma atividade das mencionadas acima, no período imediatamente anterior ao chamado período de graça”

Pois bem, parece ainda que a descrição ficou um pouco ainda difícil, vamos traduzir para ficar mais fácil de entender quem realmente é segurado da Previdência: Segurado é todo aquele que contribui para o sistema previdenciário, tenha ele vínculo empregatício ou não – acho que agora ficou mais simples.

Desta forma podemos concluir que, se você não for segurado, não pagar contribuição previdenciária, de imediato não terá direito ao auxílio doença.

Acontece que você pagou, ou pelo menos descontou de sua folha de pagamento e não foi repassado ao INSS sua contribuição previdenciária, ou seja, você não tem vínculo com o INSS e descobre isso somente quando realmente precisa de um benefício e percebe que sua empresa não fez os devidos repasses – outro fato que enseja Ação Judicial a fim de comprovar sua regularidade perante a Autarquia e consequentemente demonstrar que o erro é do empregador que não repassou as contribuições descontadas.

Doença Preexistente

Outro ponto que acontece de você não receber seu auxílio doença é quando a perícia considera que sua doença já era preexistente, ou seja, a doença já existia e você contribuiu com o sistema apenas para requerer o benefício – isso pelo menos é o que o INSS acha.

O fato é que a doença pode até ser antes da sua filiação para o sistema, mas esta doença não o tornava incapacitado para o trabalho, posso ter uma doença e esta doença não prejudicar em meu labor, o que pode ocorrer é o agravamento desta doença quando já estou filiado e consequentemente fazer jus ao benefício, o agravamento da doença na hipótese de ocorrer o agravamento desta doença ao ponto de impossibilitar o segurado de exercer a sua atividade laboral, ocorrerá a hipótese prevista no artigo 42 da lei 8.213/91 e o benefício será devido.

Este entendimento já é amplamente seguido pelos nossos Tribunais, senão vejamos:

PREVIDENCIÁRIO. AGRAVO. AUXÍLIO-DOENÇA. AGRAVAMENTO DE PATOLOGIA. I – Cabível, na hipótese, a concessão do benefício de auxílio-doença, já que, ainda que se trate de doença preexistente à filiação, a incapacidade decorreu de seu agravamento. II – Agravo interposto pelo réu improvido (TRF da 3ª Região, AC 2001.61.13.002946-9, Turma Suplementar da Terceira Seção, Rel. Juiz Convocado Fernando Gonçalves, julg. 26.08.2009).

Desta forma, verifica-se que se faz necessário provar que a doença era sim preexistente, mas não incapacitante para o labor.

Falta de Carência

A falta de carência também é outro ponto que faz você não ter direito ao auxílio doença. Carência nada mais é do que o número mínimo de contribuições necessárias para que o beneficiário faça jus ao recebimento de algum benefício – veja que é exatamente o que o art. 26 do Decreto 3048/99 c. C art.24 da Lei 8213/91 trazem:

Período de carência é o número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências.

Desta forma, cada tipo de benefício terá um número mínimo de contribuições necessárias, assim como cada categoria de trabalhador também terá um número mínimo necessário para estar dentro da carência exigida pelo INSS, estes prazos encontram-se estabelecidos no art. 25 da Lei 8213/91:

Art. 25. A concessão das prestações pecuniárias do Regime Geral de Previdência Social depende dos seguintes períodos de carência, ressalvado o disposto no art. 26:

I - auxílio-doença e aposentadoria por invalidez: 12 (doze) contribuições mensais;

II - aposentadoria por idade, aposentadoria por tempo de serviço e aposentadoria especial: 180 contribuições mensais.

III - salário-maternidade para as seguradas de que tratam os incisos V e VII do art. 11 e o art. 13: dez contribuições mensais, respeitado o disposto no parágrafo único do art. 39 desta Lei.

Parágrafo único. Em caso de parto antecipado, o período de carência a que se refere o inciso III será reduzido em número de contribuições equivalente ao número de meses em que o parto foi antecipado

Em relação ao auxílio doença o art. 26, II da Lei 8213/91 traz exceção onde:

O auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao RGPS, for acometido de alguma das doenças e afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência Social, atualizada a cada 3 (três) anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado.

Perda da Qualidade de Segurado

Ainda temos mais uma opção, dentre outras, que faz você não conseguir ter o Auxílio Doença, é a chamada perda da qualidade de segurado.

Isso quer dizer que você era segurado mas deixou de ser, ou seja, pagava mas deixou de pagar.

Após transcorrido todo o prazo que o cidadão tinha direito para manter a condição de segurado do INSS mesmo sem efetuar recolhimentos, haverá a chamada “perda da qualidade de segurado”.

Neste caso, ele deixa de estar coberto pelo seguro social (INSS) e não terá direito a benefícios previdenciários caso o fato gerador do direito ao benefício se dê a partir da data em que perdeu esta condição de “segurado”.

De acordo com a legislação, a data em que será fixada a perda da qualidade de segurado, será no 16º dia do 2º mês subsequente ao término do prazo em que estava no “período de graça” incluindo-se as prorrogações se for o caso.

Para entendermos ainda melhor, é necessário destacar que a legislação determina que mesmo em algumas condições sem recolhimento, estes filiados ainda irão manter esta qualidade, o que é denominado “periodo de graça”, nos termos do art.15 da Lei 8213/91, vejamos:

1. Sem limite de prazo enquanto o cidadão estiver recebendo benefício previdenciário, como auxílio-doença e aposentadoria por invalidez, bem como auxílio-acidente ou auxílio-suplementar;
2. Até 12 (doze) meses após o término de benefício por incapacidade (por exemplo auxílio-doença), salário maternidade ou do último recolhimento realizado para o INSS quando deixar de exercer atividade remunerada (empregado, trabalhador avulso, etc) ou estiver suspenso ou licenciado sem remuneração;
3. Até 12 (doze) meses após terminar a segregação, para os cidadãos acometidos de doença de segregação compulsória;
4. Até 12 (doze) meses após a soltura do cidadão que havia sido detido ou preso;
5. Até 03 (três) meses após o licenciamento para o cidadão incorporado às forças armadas para prestar serviço militar;
6. Até 06 (seis) meses do último recolhimento realizado para o INSS no caso dos cidadãos que pagam na condição de “facultativo”

Ou seja, você perde a qualidade de segurado quando ultrapassar o 16º dia do 2º mês subsequente ao término do prazo em que estava no “período de graça”.

Acreditem, o tempo 16º dia do 2º mês subsequente ao término é totalmente ignorado pela Previdência o que faz com que você perca, sem perder, sua qualidade de segurado.

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Augusto Torre

Advogado